Formulario y medicamentos recetados
La información proveída para el programa de medicamentos recetados de la Parte D de CommuniCare Advantage Cal Medi Connect es para el año de beneficios actual. Tiene la intención de ser un resumen del plan. Si necesita una explicación de beneficios completa, los servicios y los costos relacionados con este plan, consulte su Manual para Participantes.
- Aviso anual de cambios (ANOC) 2021 (inglés)
- Aviso anual de cambios (ANOC) 2021 (español)
- Aviso anual de cambios (ANOC) 2021 (árabe)
- Aviso anual de cambios (ANOC) 2021 (vietnamita)
- Aviso anual de cambios (ANOC) 2021 (tagalo)
- Manual para Participantes - Evidencia de coberutre (EOC) (ingles)
- Manual para Participantes - Evidencia de coberutre (EOC) (espanol)
- Manual para Participantes - Evidencia de coberutre (EOC) (arabe)
- Manual para Participantes - Evidencia de coberutre (EOC) (vietnamita)
- Manual para Participantes - Evidencia de coberutre (EOC) (tagalo)
Programa de la Parte D
En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red, que son farmacias que tienen un contrato con CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. Hay algunas farmacias en CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan en las que puede obtener un suministro extendido de todos los medicamentos.
Para encontrar una de estas farmacias de la red de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, llame a Atención al Cliente o estudie la lista de farmacias.
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan tiene contratos con más de 400 farmacias que satisfacen o exceden los requisitos de Medicare con respecto al acceso a farmacias en el área de servicio aprobada del plan.
Surtir recetas fuera de la red
En la mayoría de los casos, CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan solamente cubre los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red cuando no esté disponible una farmacia de la red o en casos de emergencia.
Si surte su receta en una farmacia fuera de la red, podría ser responsable de pagar el costo completo de la receta. Puede solicitar que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le reembolse su parte del costo si presenta un formulario de reclamación a la siguiente dirección:
CommuniCare
Advantage Cal MediConnect Plan
Attention: Pharmacy & Formulary
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914
Farmacias con servicio de pedidos por correo
Puede obtener sus medicamentos de mantenimiento a través del servicio de farmacias con pedidos por correo de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. Estos son medicamentos recetados que toma con regularidad para un trastorno médico crónico o a largo plazo. Tome en cuenta que estos son los únicos medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo.
Cuando ordene medicamentos recetados a través del servicio de pedidos por correo de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, debe pedir por lo menos un suministro para 31 días y no más de un suministro para 93 días del medicamento. Por lo general, la farmacia tarda 10 días en procesar su pedido y enviárselo.
Información sobre el subsidio por bajos ingresos
Los participantes que cumplen los requisitos para CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cuentan con Medicare y los beneficios completos de Medi-Cal. Al cumplir los requisitos para Medi-Cal, usted también puede cumplir los requisitos para «Ayuda extra» para su cobertura de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare. Esta «Ayuda extra» también se conoce como el «subsidio por bajos ingresos». Si cumple con los requisitos para este subsidio significa que no tiene prima de la Parte D en CommuniCare Advantage Cal MediConnect.
CommuniCare Advanage Cal MediConnect Plan a eliminado todos los copagos para el año de beneficio 2021. Normalmente pagará de $0 a $8.50 los copagos de los medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda extra que usted reciba. Esta informacion es importante para usted si decide salir del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect e ir a otro plan donde los copagos aun aplican. Comuníquese con el plan para solicitar más detalles.
Mejor evidencia disponible
Para obtener acceso a la «Política sobre mejor evidencia disponible» de CMS en inglés, haga clic en el siguiente enlace. Será dirigido al sitio de internet de CMS.
Mejor evidencia disponible (en inglés)
Lista de medicamentos cubiertos (formulario) 2021
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario mientras el medicamento cumpla con los siguientes criterios:
- Es médicamente necesario,
- es surtido en una farmacia de la red, o
- es surtido a través de farmacias con servicio de pedidos por correo en la red, y
- se siguen todas las reglas de cobertura.
La lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden variar en el transcurso del año. Recibirá una notificación antes de que realicemos un cambio que lo afecte.
¿Cuáles medicamentos están en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) 2021?
Si necesita una copia del formulario de medicamentos o la lista de cambios más reciente, llame al Departamento de Atención al Cliente al 1-888-244-4430 (TTY 1-855-266-4584). Representantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso en días festivos. Para averiguar si su medicamento está en el formulario, haga clic en el enlace a la lista de medicamentos cubiertos 2021 para ver información adicional sobre el formulario de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. La primera parte de este formulario le dice cómo encontrar un medicamento en nuestra lista más reciente.
Haga clic en el siguiente enlace para acceder a la lista de medicamentos o formulario más reciente, en vigor desde el 1 de julio de 2021.
- Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2021 (inglés)
- Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2021 (español)
- Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2021 (árabe)
- Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2021 (vietnamita)
- Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2021 (tagalo)
Administración de uso (UM) y garantía de calidad (QA)
Hay ciertos medicamentos recetados para los que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan puede tener requisitos adicionales o límites para la cobertura. Estos requisitos y límites garantizan que los participantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan usen estos medicamentos de la manera más eficaz. Estos requisitos y límites fueron desarrollados para CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan por un equipo de médicos y farmacéuticos. Estos requisitos fueron desarrollados para ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros participantes.
Los requisitos para la cobertura o los límites en ciertos medicamentos se indican a continuación:
Sustitución por genéricos: Cuando hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de la red de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le darán automáticamente la versión genérica, a menos que su médico haya solicitado el medicamento de marca y hayamos aprobado esta solicitud. Usted también tiene la opción de solicitar una excepción (determinación de cobertura).
Autorización previa: CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan exige que usted obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Los proveedores autorizados tendrán que obtener la aprobación de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan antes de surtir su receta. Su medicamento recetado podría no ser cubierto si no obtiene la aprobación previa del plan. Haga clic en el siguiente enlace para consultar los criterios de autorización previa para la Parte D de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan:
Terapia escalonada:En algunos casos, CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan exige que pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para el mismo padecimiento. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su padecimiento, es posible que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le pida a su médico que le recete primero el medicamento A. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces cubriremos el medicamento B.
Límites de cantidad: CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan limita la cantidad del medicamento que está cubierto por receta médica, o dentro de un plazo específico. Los límites de cantidad se incluyen en el formulario.
Llame a Atención al Cliente si necesita averiguar si el medicamento que toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales. Si su medicamento está sujeto a alguna de estas restricciones o límites adicionales y su médico determina que usted no puede cumplir con la restricción o el límite adicional debido a un motivo de necesidad médica, usted, su médico u otro profesional que expida recetas pueden solicitar una excepción (determinación de cobertura). Consulte su Manual para Participantes para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.
Garantía de calidad
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan revisa el uso de medicamentos de todos nuestros participantes para determinar si usted está recibiendo atención apropiada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los participantes a los que más de un médico receta medicamentos. Estas se realizan cada vez que surte una receta, y de manera regular, revisando los registros de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. Durante estas revisiones, CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan busca las siguientes «señales de alerta» o problemas con los medicamentos:
- Posibles errores con los medicamentos;
- Medicamentos duplicados que no son necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar el mismo padecimiento.
- Medicamentos inadecuados debido a su edad o género.
- Posibles interacciones nocivas entre los medicamentos que usted está tomando.
- Alergias a los medicamentos.
- Errores en la dosis del medicamento.
Si CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan identifica una «señal de alerta» o problema con los medicamentos durante nuestra revisión del uso de medicamentos, colaboraremos con su médico o con el profesional que los recetó para solucionarlo.
Programa de Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM)
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ofrece un programa de manejo de terapia con medicamentos (MTM) para ayudarles a usted y a su médico a asegurarse de que sus medicamentos sean eficaces para mejorar su estado de salud. Este programa no es uno de sus beneficios. Es un programa voluntario y está disponible sin costo para los participantes elegibles.
Elegibilidad para el programa MTM
Los participantes que presenten tres o más de las siguientes enfermedades crónicas, que tomen al menos ocho (8) medicamentos de la Parte D y para quienes se prevea que su costo total de medicamentos por tres (3) meses ó un cuarto de el año 2021 superará los $4,255 serán elegibles para nuestro programa.
- Asma
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Diabetes
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Osteoporosis
Inscripción en el programa MTM
Todos los participantes elegibles serán inscritos automáticamente en el programa MTM. Los participantes elegibles recibirán por correo una carta de bienvenida donde se les da la oportunidad de llamar y programar una revisión completa de medicamentos (por sus siglas en inglés, CMR) o de llamar a Atención al Cliente si tienen cualquier otra pregunta sobre el programa.
Los farmacéuticos de MTM contratados por CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan también pueden llamar a los participantes elegibles para programar una CMR.
Objetivo y beneficios del programa MTM;
El objetivo del programa es ayudarle a:
- Aprovechar al máximo sus medicamentos
- Reducir su riesgo de reacciones nocivas a medicamentos
- Encontrar alternativas de menor costo para sus medicamentos
- Recibir respuestas a sus preguntas sobre medicamentos recetados y de venta libre
Servicios que se ofrecen con el programa MTM:
- Revisión completa de medicamentos (por sus siglas en inglés, CMR). Este servicio se presta de manera anual.
- Revisión dirigida de medicamentos (por sus siglas en inglés, TMR). Este servicio se presta cada tres meses.
¿Qué es una revisión completa de medicamentos (CMR)?
Una CMR es una consulta interactiva y personalizada con un farmacéutico para revisar sus medicamentos recetados y de venta libre. La revisión toma unos 30 minutos. Después de la CMR, el farmacéutico le entregará un resumen por escrito de la plática, que incluirá un plan de acción personalizado y una lista personal de medicamentos.
Puede solicitar una copia en blanco de la lista personal de medicamentos llamando a Atención al Cliente. También puede descargar una copia en blanco al hacer clic en el siguiente enlace:
Lista personal de medicamentos (inglés)
¿Qué es una revisión dirigida de medicamentos (TMR)?
Un farmacéutico realizará un TMR cada tres meses para evaluar el uso de los medicamentos, analizar si hay problemas sin resolver que requieren atención, y determinar si se han presentado nuevos problemas con la terapia con medicamentos. Las conclusiones de estas revisiones trimestrales pueden ayudar a determinar si es necesaria una intervención de seguimiento para el participante y/o para quien recetó los medicamentos.
Tanto las CMR como las TMR pueden hacerse en persona o por teléfono.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro programa MTM, comuníquese con Atención al Cliente al 1-888-244-4430, TTY/TDD: 1-855-266-4584, las 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener información adicional.
Política de transición de medicamentos
Como participante nuevo de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan quizá usted esté tomando medicamentos que no son cubiertos por nuestro plan, o que pueden tener ciertas restricciones. Podría requerir autorización previa o terapia escalonada para ellos. Los participantes actuales pueden verse afectados por cambios a nuestro formulario de un año al siguiente. Estudie la Política de transición de medicamentos de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan haciendo clic en el siguiente enlace:
Cambios al formulario
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan puede hacer cambios a nuestro formulario en el transcurso del año. Algunos de los cambios pueden afectar a medicamentos cubiertos y la cantidad que pagará al surtir su receta. Estos cambios incluyen:
- Eliminar o añadir medicamentos al formulario
- Requerir autorizaciones previas, cambiar los límites de cantidad y/o cambiar las restricciones sobre terapia escalonada en un medicamento específico.
- Pasar un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto o a uno más bajo
Cambios al formulario 11/01/2021 (inglés)
Cambios al formulario 10/30/2021 (inglés)
Cambios al formulario 09/01/2021 (inglés)
Cambios al formulario 07/03/2021 (inglés)
Cambios al formulario 06/01/2021 (inglés)
Cambios al formulario 05/01/2021 (inglés)
Cambios al formulario 04/01/2021 (inglés)
¿Qué sucede si su medicamento no aparece en el formulario?
Si no puede encontrar su medicamento recetado en el formulario de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, llame a Atención al Cliente para asegurarse de que no está cubierto. Una vez que Atención al Cliente confirme que su medicamento no está cubierto, usted tiene las siguientes opciones:
- Puede pedirle a su médico que lo cambie a otro medicamento que esté cubierto en nuestro formulario.
- Puede pedirle a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan que haga una excepción para cubrir su medicamento.
- Puede decidir pagar por su cuenta el medicamento y solicitar que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan se lo reembolse, solicitando una excepción. Tome en cuenta que esto no significa que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le hará el reembolso si la solicitud de excepción es denegada. En caso de que no se otorgue la excepción, puede apelar la denegación del plan.
Determinación de cobertura de medicamentos
Usted, su representante actuando en su nombre, su médico u otro profesional que expidió su receta pueden solicitar una determinación de organización/cobertura estándar o acelerada. Puede presentar una solicitud por escrito si imprime uno de los siguientes formularios:
El formulario lleno debe ser enviado por fax o por correo o entregado en persona a:
CommuniCare
Advantage Cal MediConnect Plan
Attention: Pharmacy & Formulary
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914
Para recibir una decisión acelerada, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-888-244-4430 (TTY 1-855-266-4584).
Representantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso en días festivos.
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan tomará decisiones de manera oportuna cuando nos pida cubrir un medicamento recetado de la Parte D de Medicare. Una decisión acerca de si CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubrirá un medicamento recetado de la Parte D puede ser:
- Una «decisión estándar» que se tome dentro del plazo normal (generalmente, en 72 horas)
- Una «decisión acelerada» que se toma con más rapidez (generalmente en menos de 24 horas)
Puede solicitar una decisión acelerada solamente en caso de que usted, su médico u otro profesional que expida recetas crea que esperar una decisión estándar podría causar daños a su salud o a su capacidad para funcionar.
Las decisiones aceleradas se aplican sólo a las solicitudes de medicamentos de la Parte D que aún no ha recibido. No puede recibir una decisión acelerada si nos solicita el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió.
Si le informamos por teléfono de la decisión de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan de no tomar una decisión «acelerada», usted puede presentar una queja formal acelerada en ese momento, si no está de acuerdo.
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le enviará una carta en la que le explicaremos nuestra decisión dentro de un plazo de tres días naturales después de que le llamemos. La carta también le informará sobre cómo presentar una “queja formal” si no está de acuerdo con la decisión de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan de denegar su solicitud de una revisión «acelerada» y le explicará que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le concederá automáticamente una decisión acelerada si obtiene una explicación de su médico o de otro profesional que expida recetas.
Consulte el Manual para Participantes para ver más detalles sobre este proceso..
Apelaciones y quejas formales
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ofrece un proceso para apelaciones y quejas formales, con el fin de que nuestros participantes puedan estar seguros de recibir respuestas a sus inquietudes y problemas. También puede consultar la sección «Quejas y apelaciones» del Manual para Participantes para ver detalles adicionales sobre las quejas formales y las apelaciones.
Apelaciones
Como participante, usted puede presentar una apelación si CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan tomó la decisión de no pagar, no aprobar o cancelar un servicio que usted cree que debe ser cubierto o debe serle proporcionado. Esto podría incluir la denegación de medicamentos o implicar el pago de servicios (incluidos problemas de facturación o reembolsos) que usted recibió o considera que debería haber recibido dentro del programa de farmacia de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. Usted, el médico que expidió su receta u otro profesional que expida recetas que actúe en su nombre y con previo aviso a usted, o su representante designado, deben presentar una solicitud de apelación por escrito dentro de un plazo de sesenta (60) días naturales desde la fecha del aviso de determinación de cobertura (es decir, la fecha impresa o escrita en el aviso).
Deben enviar su apelación por escrito a:
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan
Attention: Appeals Manager
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914
Or fax to
(619) 476-3834
Formulario para solicitar la redeterminación de cobertura de la Parte D de CMS (inglés)
También puede usar este formulario para solicitar una redeterminación (apelación). Conteste este formulario y envíelo por correo o fax a:
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan
Attention: Appeals Manager
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan revisará su apelación y le responderá por escrito para informarle de nuestra decisión dentro de un plazo de siete (7) días de recibir su solicitud de apelación. Si cree que su estado de salud podría sufrir daños serios por esperar una decisión sobre el medicamento, usted, el médico que lo recetó u otro profesional que expida recetas pueden solicitar una decisión más rápida, que se emitirá dentro de un plazo de 72 horas de que se reciba su apelación.
En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito del resultado de su apelación, en el que se incluirán todos sus derechos adicionales de apelación, que incluyen a un organismo de revisión independiente, audiencias ante un juez administrativo, la revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare y una revisión judicial.
Quejas formales
Una queja formal es un tipo de queja que usted hace si no está satisfecho con CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan o con nuestros proveedores contratados por razones distintas a una decisión de cobertura. Las quejas formales no implican problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D. Usted o su representante designado pueden presentar una queja formal referente a un medicamento de la Parte D dentro de un plazo de 60 días del suceso o incidente. Puede presentar una queja formal llamando al Departamento de Atención al Cliente de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan al número gratuito 1-888-244-4430 (TTY 1-855-266-4584). Representantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso en días festivos. Usted puede escoger enviar su queja formal en una carta directamente a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a la siguiente dirección:
CommuniCare Advantage Cal MediConnect PlanAttention: Grievance and Appeals Manager2420 Fenton Street, Suite 100 Chula Vista, CA 91914
O por fax al (619) 476-3834
Usted recibirá una carta que dirá que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan recibió su queja formal y señalará el tiempo estimado para darle una respuesta por escrito. Se le enviará por correo una carta de resolución en un plazo de treinta (30) días a partir de la recepción de su queja formal por parte de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan.
Si tiene preguntas sobre el estado de su queja formal, llame al Departamento de Atención al Cliente al 1-888-244-4430 (TTY 1-855-266-4584). Representantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso en días festivos.
Para obtener más información sobre el proceso de quejas formales de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan consulte el Manual para Participantes.
Hay dos tipos de quejas formales que usted puede solicitar:
Queja formal acelerada (rápida) (24 horas): Usted, cualquier médico o su representante designado pueden solicitar una queja formal acelerada si usted no está de acuerdo con la decisión de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan de no darle una decisión acelerada sobre un problema de atención médica, o si está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar una prórroga sobre una decisión inicial o una apelación. CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan responderá a este tipo de queja formal por teléfono dentro de un plazo de 24 horas a partir del momento en que hayamos recibido su queja, y usted recibirá una carta en un plazo de tres días naturales.
La Queja formal estándar (30 días) es cualquier otro tipo de queja. CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan debe responderle con la prontitud que su trastorno requiera, pero a más tardar 30 días naturales después de haber recibido su queja.
Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, también puede enviar su queja a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO), una organización de revisión independiente, o a ambas. La QIO se llama Livanta. Las quejas a Livanta deben enviarse por escrito a la siguiente dirección:
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 207011
1-855-887-6668 TTY
Línea directa de Livanta para quejas de beneficiarios de Medicare en California: 1-877-588-1123, o TTY 1-855-887-6668
Nombramiento de un representante
Usted tiene la opción de designar a un representante para que actúe en su nombre y solicite una determinación de cobertura, una excepción al formulario, una queja formal o una apelación.
Puede designar a un familiar, amigo, defensor, médico o a cualquier otra persona para que lo represente. Usted tiene la opción de designar a un representante para que actúe en su nombre y solicite una determinación de cobertura, una excepción al formulario, una queja formal o una apelación. Una vez llenado, este formulario le da a esta persona autorización legal para actuar como su representante autorizado. Haga clic en el siguiente enlace para obtener el formulario de nombramiento de representante de CMS (formulario CMS - 1696):
- Formulario de nombramiento de representante (inglés)
- Formulario de nombramiento de representante (español)
El formulario lleno debe ser enviado por fax o por correo o entregado en persona a:
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan
Attention: Pharmacy & Formulary
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914
O por fax al (619) 476-3834
Formulario para queja electrónica
Para descargar una copia en blanco del formulario de queja electrónica, haga clic en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
También puede obtener información adicional en el sitio de internet de Medicare en https://www.medicare.gov/.
Exenciones de responsabilidades
CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es un plan de salud que funciona bajo contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. La inscripción en CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan depende de la renovación del contrato.
English
ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY:
1-855-266-4584).
Español (Spanish)
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect:
1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).
Tiếng Việt (Vietnamese)
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect:
1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).
Tagalog (Tagalog - Filipino)
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).
العربیة (Arabic)
ملحوظة: اذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).
فارسی (Farsi)
توجه: اگر به زبان فارسی صحبت میکنید، خدمات کمک زبانی، بدون پرداخت هزینه، در اختیار شماست. با این مراکز تماس بگیرید: Medi-Cal: 1-800-224-7766، Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (پیامنگار: 1-855-266-4584).
简体中文 (Mandarin)
请注意:如果您使用简体中文,可为您免费提供语言协助服务。请致电:加州医疗补助计划 (Medi-Cal):1-800-224-7766,Cal MediConnect:1-888-244-4430(残障专线:1-855-266-4584)。
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