Cobertura fuera de la red

Con ciertas excepciones limitadas, mientras sea participante de nuestro plan, debe acudir a los proveedores de la red para obtener sus servicios y su atención médica. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, la atención que sea necesaria de manera urgente cuando la red no esté disponible (lo que suele ocurrir cuando está fuera del área de servicio), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan autorice el uso de proveedores fuera de la red..

Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios obtenidos fuera de la red sin autorización.

Usted debe recibir su atención de los proveedores de la red.

Por lo general, el plan no cubre la atención de los proveedores que no trabajen con el plan de salud. Estos son algunos casos en los que esta regla no se aplica::

• El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica necesaria de urgencia de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y conocer el significado de emergencia y atención médica de urgencia, siga leyendo.
• Si necesita atención que nuestro plan cubre y los proveedores de nuestra red no se la pueden dar, usted puede obtener la atención de un proveedor fuera de la red. Antes de solicitar atención debe obtener una autorización del plan. En esta situación, cubriremos la atención sin costo para usted. Para saber cómo obtener aprobación para acudir a un proveedor fuera de la red, siga leyendo.
• El plan cubre servicios de diálisis renal por un breve período cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
• Cuando recién ingrese al plan, usted puede solicitar seguir viendo a sus proveedores actuales. Con algunas excepciones, tenemos la obligación de aprobar esta solicitud si podemos determinar que usted tiene una relación existente con los proveedores (consulte el Capítulo 1, Sección F, en la página 13 del Manual para Participantes). Si aprobamos su petición, puede seguir viendo a los proveedores que ve ahora hasta por 12 meses para recibir sus servicios. Durante ese tiempo, un coordinador de atención se comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Después de 12 meses, dejaremos de cubrir su atención médica si sigue acudiendo a proveedores fuera de la red.

Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

En algunas circunstancias, un participante puede tener derecho a completar los servicios cubiertos con un proveedor u hospital cuyo contrato haya concluido. Un participante que recién haya obtenido la cobertura también puede tener derecho a completar los servicios cubiertos con un médico no contratado si el participante estaba recibiendo los servicios de ese médico al momento en que la cobertura con CHG entró en vigencia. Consulte el Capítulo 3, Sección D, en la página 42 del Manual para Participantes: Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red.

• Por favor tenga en cuenta: Si usted acude a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare y/o Medi-Cal. No podemos pagarle a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare y/o Medi-Cal. Si acude a un proveedor que no reúne las condiciones para participar en Medicare, usted debe pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores deben decirle si no reúnen las condiciones para participar en Medicare.

Cómo obtener atención cuando tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es un padecimiento en el que se presentan síntomas tales como dolor intenso o lesiones graves. El padecimiento es de tal gravedad que, si no recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente (es decir, una persona con un conocimiento promedio de salud y medicina) podrían esperar que la afección provoque:

• Un riesgo grave para su salud; o
• Un daño grave a las funciones corporales; o
• Una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o

En el caso de una mujer embarazada, un parto activo, es decir, un parto en el momento en que ocurriera cualquiera de las situaciones siguientes:

• No hay tiempo suficiente para trasladar a la participante de manera segura a otro hospital antes del alumbramiento.
• El traslado podría ser una amenaza para la salud o seguridad de la participante o del bebé por nacer.

¿Qué debe hacer para obtener atención médica en caso de emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo más rápido posible.  Llame a 911 o acuda a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero una aprobación o una referencia de su PCP.
• Tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan sobre su emergencia.  Necesitamos hacer un seguimiento de su cuidado de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos para informarnos acerca de su cuidado de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Sin embargo, usted no tendrá que pagar los servicios de emergencia si se demora en informarnos. El número de teléfono está al reverso de su tarjeta de identificación de participante; estamos listos para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Qué es lo que se cubre si usted tiene una emergencia médica?

Puede recibir atención médica cubierta en caso de emergencia siempre que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos y sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan la cubre. Para mayor información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 58.

Después de que pase la emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento para asegurar que usted se mejore. Su atención de seguimiento será cubierta por nosotros. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de conseguir proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención lo antes posible.

¿Qué pasa si no fue una emergencia médica después de todo?

A veces puede ser difícil saber si uno tiene una emergencia médica. Usted podría acudir a la sala de emergencia y el médico le dice que en realidad no es una emergencia médica. Siempre y cuando usted razonablemente haya pensado que su salud estaba en grave peligro, nosotros cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico le diga que no era una emergencia, cubriremos su atención adicional únicamente si:

• Usted acude a un proveedor de la red, o
• La atención adicional que recibe se considera «atención médica necesaria de urgencia» y usted sigue las reglas para recibir esta atención. (Consulte la sección siguiente).

Cómo obtener atención médica necesaria de urgencia

¿Qué es la atención médica necesaria de urgencia?

Atención médica necesaria de urgencia  es la atención que usted recibe por una enfermedad repentina, una lesión o un trastorno que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, usted podría tener un brote de una enfermedad existente y necesitar que le den tratamiento.

Cómo obtener atención médica necesaria de urgencia cuando usted se encuentra en el área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención médica necesaria de urgencia únicamente  si:

• Usted recibe esta atención de un proveedor de la red;y
• Usted sigue las demás reglas que se describen en este capítulo.

Sin embargo, si no le es posible acudir a un proveedor de la red, nosotros cubriremos la atención médica necesaria de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red..

También tiene acceso a centros de atención de urgencia. Para obtener información sobre los centros de atención de urgencia disponibles, comuníquese con el personal de Atención al Cliente al 1-888-244-4430; los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-266-4584. Nuestro personal de Atención al Cliente está disponible para atenderle las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Cómo obtener atención médica necesaria de urgencia cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del área de servicio, es posible que no pueda obtener atención de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención médica necesaria de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre la atención médica necesaria de urgencia ni ninguna otra atención que no sea de emergencia que usted obtenga fuera de los Estados Unidos.

Consulte su Manual para Participantes para ver la información completa sobre la cobertura médica fuera de la red, o puede comunicarse con el personal de Atención al Cliente al 1-888-244-4430. Nuestro personal de Atención al Cliente está disponible para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días a la semana.

Exenciones de responsabilidades

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es un plan de salud que funciona bajo contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. La inscripción en CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan depende de la renovación del contrato.

English

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Español (Spanish)

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Tiếng Việt (Vietnamese)

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Tagalog (Tagalog - Filipino)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

简体中文 (Mandarin)

请注意：如果您使用简体中文，可为您免费提供语言协助服务。请致电：加州医疗补助计划 Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 残障专线：1-855-266-4584。

العربیة (Arabic)

ملحوظة: اذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة  اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

فارسی (Farsi)

توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می‌کنید، خدمات کمک زبانی، بدون پرداخت هزینه، در اختیار شماست. با این مراکز تماس بگیرید: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

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