Política de transición de medicamentos

Política de transición de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 

Cuando se convierta en participante de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario o que estén sujetos a ciertas restricciones, como por ejemplo una autorización previa o terapia escalonada. Los participantes actuales también pueden verse afectados por cambios a nuestro formulario de un año al siguiente. Puede hablar con su médico para que le ayude a decidir si debe cambiarse a un medicamento apropiado que sea cubierto por CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan o solicitar una excepción al formulario (determinación de cobertura) para recibir cobertura para el medicamento.

Puede consultar el Capítulo 9 de su Manual para Participantes para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. También puede llamar a Atención al Cliente si:

  • su medicamento actualmente no está en nuestro formulario;
  • su medicamento está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada;
  • su medicamento ya no estará en nuestro formulario el año próximo y usted necesita ayuda para cambiarse a un medicamento diferente que esté cubierto; o
  • necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan puede proporcionarle un suministro temporal del medicamento fuera del formulario si necesita surtirlo durante los primeros 90 días de su nueva membresía en nuestro plan. Si usted es un participante actual afectado por un cambio del formulario de un año a otro, le proporcionaremos un suministro temporal del medicamento que no está en el formulario si necesita surtirlo durante los primeros 90 días del nuevo año del plan. Debe aprovechar este período para hablar con su médico y determinar el curso de acción correcto.

Cuando acuda a una farmacia de la red y CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le proporcione un suministro temporal de un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario, o que tiene restricciones o límites en su cobertura (pero que por lo demás se considera un «medicamento de la Parte D» o un medicamento cubierto por Medi-Cal), cubriremos un suministro para 31 días (a menos que la receta sea para menos días). Después de que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubra el suministro temporal para 31 días, generalmente no volveremos a pagar por estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan le entregará un aviso por escrito después de que cubramos su suministro temporal. El aviso dará una explicación de los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y de cómo colaborar con su proveedor para decidir si debe cambiarse a un medicamento apropiado que esté cubierto por CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan.

Si es un participante nuevo que vive en un centro de cuidado a largo plazo (como una casa de reposo), CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubrirá un suministro de transición para 31 días (a menos que la receta sea para menos días). Si es necesario, CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubrirá más de una dotación de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que un nuevo participante esté inscrito en nuestro plan. Si ha estado inscrito en nuestro plan más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (excepto cuando la receta sea por menos días) mientras usted trata de conseguir una excepción al formulario.

También le proporcionaremos una dotación temporal cuando ocurra un cambio en el nivel de atención que recibe, por ejemplo, cuando sea dado de alta del hospital a un centro de cuidado a largo plazo o a su casa. Haremos determinaciones y redeterminaciones sobre la cobertura en cuanto su estado de salud lo requiera. Se le proporcionará un suministro de emergencia de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, incluidos los medicamentos que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Atención al Cliente al 1-888-244-4430, TTY/TDD: 1-855-266-4584, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

La lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden variar en el transcurso del año. Recibirá una notificación antes de que realicemos un cambio que lo afecte.

 

Actualizado 26/Sep/2018
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