Servicios de salud Community Health Group

Proceso de revisión a las solicitudes de servicios del departamento de Servicios de la Salud.

  1. CHG confirma que usted es un participante.
  2. CHG analiza la solicitud para ver si necesita aprobación.   Los servicios que se mencionan a continuación no necesitan aprobación.
    1. Atención de emergencia.
    2. Atención de urgencia.
    3. Servicios que el programa Medi-Cal determine que son “delicados” y/o de “libertad de elección.” Estos servicios incluyen:
      • Planificación familiar
      • Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
      • Aborto
      • Prueba de detección del VIH
      • Servicios rutinarios de ginecología y obstetricia y atención prenatal básica de proveedores de la red
      • Atención preventiva
      • Servicios de diálisis renal fuera del área

Lo que Community Health Group hará:

  1. CHG analizará la urgencia de la solicitud. CHG analiza las solicitudes urgentes dentro de un plazo de 72 horas. Analiza las solicitudes de rutina dentro de un plazo de 5 días hábiles para participantes en Medi-Cal y de 14 días calendario para los participantes en CMC.
  2. Un especialista en autorizaciones analizará primero la solicitud. Si este especialista puede tomar una decisión con las notas enviadas, procesará la solicitud. De lo contrario, enviará la solicitud a un enfermero para su revisión.
  3.  Un enfermero analizará la solicitud y las notas clínicas enviadas por su médico para tomar una decisión. Si el enfermero considera que las notas no tienen información que justifique la solicitud, le enviarán su solicitud a nuestro médico para su análisis.
  4. Un especialista en autorizaciones puede procesar solicitudes que no estén completas.
  5. CHG usa la siguiente información de los participantes para tomar una decisión:
    1. Su estado de salud (diagnóstico)
    2. Gravedad
    3. Tratamientos probados, fallidos o no recomendados (contraindicados)
    4. Edad
    5. Otros trastornos de salud que tenga
    6. Complicaciones
    7. Progreso del tratamiento
    8. Su situación social y emocional
    9. Su entorno residencial, cuando sea pertinente
    10. Qué tan urgente es su condición
    11. La estructura de sus beneficios
  6. CHG también usa su red de proveedores y sus estándares en práctica para llegar a una decisión.
  7. En el caso de los participantes inscritos en el plan Medi-Cal de CHG, CHG aplica los lineamientos establecidos por Medi-Cal antes que cualquier otros.
  8. CHG aplica los lineamientos vigentes de Servicios para los Niños de California (CCS, por sus siglas en inglés) cuando es apropiado para las solicitudes de servicios para niños y adultos jóvenes menores de 21 años de edad inscritos en Medi-Cal.
  9. Si el participante tiene cobertura principal de Medicare, CHG aplica los lineamientos apropiados de Medicare.
  10. Si la solicitud es para servicios de Salud Mental, CHG aplica los MCG (siglas en inglés de “lineamientos de Milliman”). Cuando no existen criterios de MCG, CHG aplicará lineamientos desarrollados por sí mismo.
  11. Después de aplicar los criterios específicos para su plan, CHG aplica los criterios de MCG.
  12. CHG aplica sus protocolos de manejo de enfermedades antes que los criterios de cobertura de beneficios o de MCG, cuando están disponibles.
  13. Si no hay criterios aplicables de MCG específicos para el plan, CHG puede usar los siguientes métodos para decidir si algo es necesario por motivos médicos:
    1. Criterios desarrollados y acordados por compañeros médicos (médicos que trabajan en el mismo campo)
    2. Marcadores de calidad estandarizados (como los desarrollados por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) o el Conjunto de Datos e Información de Planes de Salud y Empleadores (HEDIS, por sus siglas en inglés))
    3. Lineamientos especializados de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) y lineamientos de asociaciones médicas de estados y condados
    4. Duración de Estancia (LOS, por sus siglas en inglés) por diagnóstico y operación, Estados Unidos (desarrollado por HCIA, Inc.)
    5. Agencias gubernamentales, como el Centro para el Control de Enfermedades, la Administración de Alimentos y Medicamentos, la Agencia para Investigación y Calidad en Servicios de Salud, los Institutos Nacionales de Salud
    6. Agencias locales o regionales (como los departamentos de salud de estados y condados)
    7. Organizaciones de salud sin fines de lucro (como la Asociación Estadounidense del Corazón, la Asociación Estadounidense de la Diabetes, la Asociación Estadounidense del Pulmón)
    8. Publicaciones y revistas arbitradas
    9. Consultas con médicos practicantes y que enseñen en universidades, trabajen en fundaciones de investigación y/o pertenezcan a sociedades especializadas reconocidas.
    10. Normas de práctica para la administración de casos de la Sociedad de Administración de Casos de Estados Unidos (CMSA, por sus siglas en inglés).
  14. CHG analiza las solicitudes de medicamentos fuera del formulario y de medicamentos del formulario que necesiten autorización previa de la manera antes descrita.
  15. Una vez que CHG toma una decisión, le notificará de inmediato a su médico a través del portal para proveedores. CHG notificará a los participantes por correo o llamada telefónica.