Servicios de Cuidados de Salud
Su médico puede enviar solicitudes de servicios en su nombre utilizando uno de los siguientes tres formularios de referencias:
- Formulario de Solicitud de Referencia y Servicio (General)
- Formulario de Referencia de Apoyo Comunitario (CS) Referral Form
- Formulario de Referencia de Coordinación Mejorada de la Atención (ECM) Referral Form
Proceso de revisión a las solicitudes de servicios del departamento de Servicios de la Salud.
- CHG confirma que usted es un participante.
- CHG revisa la petición para ver si ocupa una aprobación. Los artículos a continuación no necesitan aprobación.
- Cuidados de emergencia.
- Cuidados de urgencia.
- Servicios etiquetados como "sensibles" y/o "libertad de elección" por el programa Medi-Cal. Estos servicios incluyen:
- Planificación familiar
- Enfermedades transmitadas sexualmente (STD)
- Aborto
- Prueba de VIH
- Servicios de Obstetricia/Ginecología de rutina y atención prenatal básica a través de proveedores de la red
- Cuidados preventiva
- Servicios de diálisis renal fuera del área
Lo que Community Health Group (CHG) hará:
- CHG revisará la urgencia de la solicitud. CHG revisa las solicitudes urgentes dentro de 72 horas. Revisa los de rutina dentro de los 5 días hábiles para los participantes de Medi-Cal y 14 días calendario para los participantes de CMC.
- Un especialista en referencias primero revisará la solicitud. Si el especialista en referencias puede tomar una decisión con las notas enviadas, procesará la solicitud. De lo contrario, enviarán la solicitud a una enfermera para que la revise.
- Una enfermera revisará la solicitud y las notas médicas enviadas por su médico para tomar una decisión. Si la enfermera ve que las notas no tienen la información que justifica la solicitud, enviará su solicitud a nuestro médico para su revisión.
- Un especialista en referencias no procesará solicitudes que no estén completas.
- CHG utiliza la siguiente información de los participantes para tomar una decisión:
- Su estado de salud (diagnóstico)
- Gravedad
- Tratamientos probados, fallidos o no recomendados (contraindicados)
- Edad
- Otros trastornos de salud que pueda tener
- Complicaciones
- Progreso del tratamiento
- Su situación social y emocional
- El ambiente en su hogar, cuando sea apropiado
- Qué tan urgente es su condición
- La estructura de sus beneficios
- CHG también utiliza su red de proveedores y estándares de práctica para tomar una decisión.
- Para los participantes inscritos en el plan Medi-Cal de CHG, CHG aplica las reglas establecidas por Medi-Cal antes de cualquier otra.
- CHG aplica las pautas de referencias actuales de los Servicios para Niños de California (CCS) cuando sea apropiado para las solicitudes de servicios para niños y adultos jóvenes menores de 21 años inscritos en Medi-Cal.
- Si el participante tiene cobertura primaria de Medicare, CHG aplica las reglas de Medicare correspondientes.
- Si la solicitud es para servicios de salud del comportamiento, CHG aplica MCG (Reglas de Atención de Milliman). Cuando no existan los criterios de MCG, CHG aplicará las reglas que desarrolle.
- Después de aplicar los criterios específicos de su plan, CHG aplica los criterios de MCG.
- CHG aplica sus protocolos de manejo de enfermedades antes que la cobertura de beneficios o los criterios de MCG, cuando estén disponibles.
- Si no hay ningún criterio de MCG aplicable y específico del plan, CHG puede usar lo siguiente para decidir si algo es médicamente necesario:
- Criterios desarrollados y acordados por compañeros médicos (médicos que trabajan en el mismo campo)
- Marcadores de calidad estandarizados (como los desarrollados por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) o el Conjunto de Datos e Información de Planes de Salud y Empleadores (HEDIS, por sus siglas en inglés))
- Lineamientos especializados de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) y lineamientos de asociaciones médicas de estados y condados
- Duración de Estancia (LOS, por sus siglas en inglés) por diagnóstico y operación, Estados Unidos (desarrollado por HCIA, Inc.)
- Agencias gubernamentales, como el Centro para el Control de Enfermedades, la Administración de Alimentos y Medicamentos, la Agencia para Investigación y Calidad en Servicios de Salud, los Institutos Nacionales de Salud
- Agencias locales o regionales (como los departamentos de salud de estados y condados)
- Organizaciones de salud sin fines de lucro (como la Asociación Estadounidense del Corazón, la Asociación Estadounidense de la Diabetes, la Asociación Estadounidense del Pulmón)
- Publicaciones y revistas arbitradas
- Consultas con médicos practicantes y que enseñen en universidades, trabajen en fundaciones de investigación y/o pertenezcan a sociedades especializadas reconocidas.
- Normas de práctica para la administración de casos de la Sociedad de Administración de Casos de Estados Unidos (CMSA, por sus siglas en inglés).
- CHG revisa las solicitudes de medicamentos fuera del formulario o medicamentos del formulario que necesitan autorización previa como se mencionó anteriormente.
- Una vez que CHG haya tomado una decisión, notificará a su médico de inmediato a través del portal de proveedores. CHG notificará a los participantes por escrito la decisión de negar, retrasar o modificar la solicitud.
Continuidad de la atención
Si por ahora usted acude a proveedores que no están en la red de Community Health Group, en ciertos casos puede obtener continuidad de la atención y seguir yendo con ellos hasta por 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de Community Health Group al final de los 12 meses, deberá cambiarse a proveedores de la red de Community Health Group.
Proveedores que dejan a Community Health Group
- Una condición aguda
- Una condición crónica grave
- Embarazo (estarán disponibles mientras dure el embarazo y para brindar atención inmediata tras el parto)
- Una enfermedad terminal
- El participante es un niño que va desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad, o,
- El participante obtuvo una aprobación dentro de los 6 meses posteriores a la finalización del contrato con el médico o la fecha de entrada en vigencia de la cobertura para un miembro recién cubierto, según corresponda, para cirugía u otro procedimiento como parte de un ciclo documentado de tratamiento; y,
- El participante solicitó finalizar la atención
Community Health Group no brinda continuidad de los servicios de atención si no se llega a un acuerdo para la finalización de los servicios entre Community Health Group y el proveedor no contratado, Community Health Group no está obligado a brindar la finalización de los servicios con el proveedor no contratado. En ese caso, Community Health Group cubrirá hasta que se completen los servicios médicamente necesarios con un proveedor contratado según sea necesario para garantizar que no se interrumpa la continuidad de la atención.
Para obtener más información sobre la continuidad de la atención y los requisitos de elegibilidad, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-224-7766 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-266-4584 o al 711).
IMPORTANTE
Community Health Group (CHG) no recompensa a los médicos (practicantes) ni a otras personas por negar cobertura o servicios. Los incentivos financieros para quienes toman las decisiones sobre la coordinación de la utilización (UM) no alientan decisiones que den como resultado una utilización menor.
CHG no recompensa a los médicos ni a otros responsables de la toma de decisiones por negar los servicios solicitados.