Formulario de queja

* Información requerida




INFORMACION / MOTIVO DE QUEJA O APELACION











Acuerdo de firma electrónica: Al ingresar su nombre en la caja de texto correspondiente a la firma electrónica, está de acuerdo que su firma electrónica constituye una firma legal. Al seleccionar “Enviar formulario” usted testifica que ha completado el formulario de queja y que la información es verdadera según su conocimiento.



El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC por sus siglas en inglés) es responsable de regular los planes de servicios de asistencia médica. Si usted tiene una queja formal en contra de su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al (1-800-224-7766) y utilizar su proceso de quejas formales antes de contactar al Departamento. El utilizar estos procesos de quejas formales no le impide usar cualquier otro remedio o derecho legal posible que pueda estar a su disposición. Si usted necesita ayuda en relación con un conflicto que no haya sido resuelto satisfactoriamente por su plan de salud, o con una queja formal que tenga más de 30 días sin haberse resuelto, puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. Usted también puede ser elegible para solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si resulta elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR), el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de los servicios o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura por tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y conflicto por pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y con una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas del habla o de audición. La página de Internet del departamento, www.dmhc.ca.gov línea.

Si no está satisfecho(a) con una decisión de “necesidad médica” de CHG, usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) al Departamento de Atención Médica Administrada de California. Si cree que es elegible para un IMR, comuníquese con nosotros de inmediato y le proporcionaremos un Formulario de solicitud de IMR. También puede obtener un formulario de solicitud de IMR en el sitio web del Departamento de Atención Médica Administrada: www.dmhc.ca.gov. Si no está seguro(a) de ser elegible o no para una IMR, o si desea obtener mayor información, por favor llame al Departamento de Servicios a Participantes de CHG al 1-800-224-7766.

Las decisiones que son elegibles para una Revisión Médica Independiente son aquéllas en las que CHG o un contratista de CHG decidió que la solicitud para atención médica o servicios no era médicamente necesaria. Las solicitudes de beneficios más allá de las incluidas en el paquete de beneficios pueden ser elegibles para una IMR si cree que la decisión fue denegada sobre la base de que no era médicamente necesaria.

Las Revisiones Médicas Independientes son llevadas a cabo por una organización de revisión independiente (IRO). Una IRO no está conectada de ninguna manera con CHG, y está bajo contrato con el Departamento de Atención Médica Administrada. CHG debe acatar la decisión de IRO y seguir sus instrucciones, como lo requiere el Departamento de Atención Médica Administrada. Usted no es responsable por los gastos derivados de una IMR.

Para ser elegible para una Revisión Médica Independiente, usted debe solicitarla dentro del lapso de 180 días (seis meses) a partir de la fecha en la que fue notificada la decisión de negar, retrasar o modificar la autorización o pago por el servicio de atención médica. Si usted no solicita la IMR dentro de ese límite de tiempo, no podrá ser revisada por la IRO a menos que el Departamento de Atención Médica Administrada lo requiera de otra manera.

Como participante de Medi-Cal usted también puede llamar al Ombudsman (defensor del pueblo) de la Atención Administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud de California al 1-888-452-8609 o solicitar una audiencia imparcial por el Departamento de Servicios Sociales del estado llamando al 1-800-952-5253. Usted puede solicitar una audiencia imparcial sin necesidad de tener que pasar primero por el proceso de apelación, o puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelación.




English
ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Español (Spanish)
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Tiếng Việt (Vietnamese)
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

Tagalog (Tagalog - Filipino)
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa: Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

简体中文 (Mandarin)
请注意：如果您使用简体中文，可为您免费提供语言协助服务。请致电：加州医疗补助计划 Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584).

العربیة (Arabic)
ملحوظة: اذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584)

فارسی (Farsi)
توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می‌کنید، خدمات کمک زبانی، بدون پرداخت هزینه، در اختیار شماست. با این مراکز تماس :بگیرید
Medi-Cal: 1-800-224-7766, Cal MediConnect: 1-888-244-4430 (TTY: 1-855-266-4584)