Proceso de quejas y apelaciones para Community and More (HMO C-SNP) al plan Medicare

Cómo presentar una queja?

Proceso de queja de Medicare

Como participante de Community y Más, lo alentamos a que nos informe si tiene inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o la atención que recibe. El personal de Servicios para participantes de Community y Más siempre está listo para ayudarlo a resolver cualquier problema que tenga sobre su atención. Nuestro personal de Servicios para participantes trabajará con usted para resolver cualquier queja que pueda tener.

Puede presentar la queja en cualquier momento, a menos que se trate de un medicamento de la Parte D. Si la queja es sobre un medicamento de la Parte D, deberá presentarla dentro de los 60 días calendario posteriores a haber tenido el problema.

Qué es una queja?

Una queja es una queja que usted presenta sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red. Esto incluye una queja sobre la calidad de su atención o la calidad del servicio brindado por su plan de salud. Usted o su representante designado pueden presentar una queja. Puede presentar una queja comunicándose con el Departamento de Servicios para participantes de Community y Más al número gratuito 1-800-232-3133 (TTY  1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más Plan están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. También puede optar por presentar su queja en una carta y enviarla directamente a Community y Más a la siguiente dirección:

Community y Más
Attention: Supervisor de Quejas y Apelaciones
2420 Fenton Street
Chula Vista, CA 91914 

O envíe un fax al: (619) 476-3834

Recibirá una carta escrita informándole que Community y Más recibió su queja y el tiempo estimado para una respuesta por escrito. Se le enviará por correo una carta de resolución escrita dentro de los treinta (30) días posteriores a que Community y Más reciba su queja. Si tiene preguntas sobre el estado de su queja, llame al Departamento de Servicios para participantes al 1-800-232-3133 (TTY  1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Para obtener información adicional sobre el proceso de quejas de Community y Más, consulte el Manual para participantes.

Proceso de queja

Hay dos tipos de agravios:

Queja rápida  (24 horas): Usted, cualquier médico o su representante designado pueden solicitar una queja formal rápida si no está de acuerdo con la decisión de Community y Más de no darle una decisión rápida sobre un asunto de atención médica, o si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar una extensión de tiempo en una decisión inicial o apelación. Community y Más responderá a este tipo de queja por teléfono, dentro de las 24 horas siguientes al momento en que recibimos su queja y dentro de los tres días calendario, recibirá una carta escrita.

Queja Estándar  (30 días): Es cualquier otro tipo de queja. Community y Más debe responderle tan pronto como lo requiera su condición médica, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja.

Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, también puede enviar su queja a Community y Más, la Organización de Mejora de la Calidad (QIO), una organización de revisión independiente, o ambas. La QIO se llama Livanta. Las quejas a Livanta deben realizarse por escrito a la siguiente dirección:

Livanta 
BFCC-QIO Program 
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) 

Formulario de reconsideración de la Parte C de CMS: Formulario de reconsideración de la Parte C de CMS

Línea de ayuda para quejas de beneficiarios de Medicare de Livanta California: 1-877-588-1123, o TTY 1-855-887-6668.

Nombramiento de Representante

Tiene la opción de designar a un representante para que actúe en su nombre y solicite una determinación de organización/cobertura, una excepción al formulario, una queja y/o una apelación.

Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Si desea nombrar a alguien para que actúe en su nombre, usted y la persona que desea que actúe en su nombre deben completar el formulario "Nombramiento de representante". Cuando se completa, este formulario le otorga a esta persona permiso legal para actuar como su representante autorizado. Haga clic en el siguiente enlace para acceder al formulario de nombramiento de representante de CMS (formulario CMS -1696):

• Formulario de nombramiento de representante (inglés)

• Formulario de Designación de Representante (Español)

El formulario completo debe enviarse por fax, correo postal o entregarse en persona a:

Community y Más
Atención: Supervisor de Quejas y Apelaciones
2420 Fenton Street
Chula Vista, CA 91914 

O envíe un fax al (619) 476-3834 

Cómo presentar una decisión de cobertura de Medicare (organización o determinación de cobertura)

Para solicitar una decisión de cobertura, usted, su médico o representante autorizado pueden llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax

• Puede llamarnos al: 1-800-323-3133. Teléfono de texto:: 1-855-266-4584.

• Puedes escribirnos a:           

  Community y Más
  2420 Fenton Street
  Chula Vista, CA 91914

   

• Puede enviarnos un fax al: 619-476-3834

Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura?

Decisión de cobertura estándar

Después de que usted solicite y obtengamos toda la información que necesitamos, generalmente nos toma 5 días hábiles tomar una decisión, a menos que su solicitud sea para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare. Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una decisión no más de 72 horas después de recibir su solicitud. Si no le informamos nuestra decisión dentro de los 14 días calendario (o 72 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare), puede apelar.

Aveces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta indicándole que necesitamos tomarnos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo. No podemos tomarnos más tiempo para darle una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

Decisión de cobertura rápida

Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, pídanos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas (o dentro de las 24 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare).

Sin embargo, a veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta indicándole que necesitamos tomarnos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo. No podemos tomarnos más tiempo para darle una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

 Solicitar una decisión de cobertura rápida:

• Comience llamando o enviando un fax para solicitarnos que cubramos la atención que desea.
• Puede llamarnos al 1-800-323-3133, los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-266-4584 o enviarnos un fax al619-476-3834.
• También puede pedirle a su médico o representante que nos llame para solicitar una decisión de cobertura rápida.

    Reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida:

     Debe cumplir con los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:

• Puede obtener una decisión de cobertura rápida  sólo si solicita cobertura para atención o un artículo que aún no ha recibido . (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud se refiere al pago de la atención o a un artículo que ya recibió).
• Puede obtener una decisión de cobertura rápida  solo si el plazo estándar de 14 días calendario (o el plazo de 72 horas para los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare) podría causar daños graves a su salud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico dice que necesita una decisión de cobertura rápida, se la daremos automáticamente.

• Si solicita una decisión de cobertura rápida, sin el apoyo de su médico, decidiremos si obtiene una decisión de cobertura rápida.
• Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándole. En su lugar, también utilizaremos la fecha límite estándar de 14 días calendario (o 72 horas para los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare).           
• Esta carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

La carta también le indicará cómo puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de brindarle una decisión de cobertura estándar en lugar de una decisión de cobertura rápida. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección J en la página 187.

Apelaciones de Medicare

Como participante, puede presentar una apelación si Community y Más tomó la decisión de no pagar, no aprobar o suspender un servicio que cree que debería estar cubierto o proporcionado. Esto podría incluir denegaciones de medicamentos o implicar pagos por servicios (incluidos copagos y cuestiones de facturación o reembolsos) que recibió o cree que debería recibir conforme a Community y Más. Usted, su médico o su representante designado deben presentar una solicitud de apelación por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de la decisión de cobertura (es decir, la fecha impresa o escrita en el aviso). Debe enviar su apelación por escrito a:

Community y Más
Atención: Supervisor de Quejas y Apelaciones
2420 Fenton Street
Chula Vista, CA 91914 

O envíe un fax al (619) 476-3834

Debe incluir su nombre, dirección, número de identificación de suscripción, motivo de la apelación y cualquier evidencia que desee adjuntar. Puede incluir registros médicos de respaldo, cartas de médicos u otra información que explique por qué debemos brindar el servicio. Llame a su médico si necesita esta información para ayudarle con su apelación. Puede enviar esta información o presentarla en persona al número de fax o dirección indicados arriba.

Recibirá una carta escrita informándole que Community y Más recibió su apelación y el tiempo estimado para una respuesta por escrito. Se le enviará por correo una carta de resolución escrita dentro de los treinta (30) días posteriores a que Community y Más reciba su apelación.

Para obtener información adicional sobre el proceso de apelación de Community y Más, consulte el Manual para participantes.

Si tiene preguntas sobre el estado de su apelación o para obtener información sobre la cantidad de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Community y Más, comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes al 1-800-3232-3133 (TTY  1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos.

Hay cinco niveles del proceso de apelación:

Nivel de apelación 1:  si rechazamos cualquier parte o la totalidad de su solicitud para cubrirle o pagarle el servicio, su médico tratante o su representante designado pueden pedirnos que reconsideremos o “apelemos” nuestra decisión. Hay dos tipos de apelaciones que puede presentar: 

Apelación estándar:  

Para la atención que aún no ha recibido:  usted, un médico que lo esté tratando y actuando en su nombre y que le haya notificado, u otra persona que usted nombre (como su abogado o un participante de su familia) puede solicitar una apelación estándar con respecto a atención médica o servicios que aún no ha recibido. 

Para una decisión sobre atención o servicios médicos que aún no ha recibido, le daremos una decisión dentro de los 30 días calendario, pero la tomaremos antes si su condición de salud lo requiere.

Para una decisión sobre el pago de la atención o los servicios que ya recibió:  Usted u otra persona que usted nombre (como su abogado o un familiar) puede solicitar una apelación estándar. Community y Más le dará una decisión a más tardar 30 días calendario después de recibir su apelación. Si no tomamos una decisión dentro de los 30 días calendario, su apelación pasa automáticamente al Nivel de Apelación 2.

Apelación Rápida : 

Usted, cualquier médico que actúe en su nombre o su representante pueden solicitarnos que presentemos una apelación rápida por servicios o atención que aún no ha recibido. Le daremos una decisión sobre su atención médica dentro de las 72 horas posteriores a que usted o su médico la soliciten antes si su salud lo requiere. Si algún médico solicita una apelación rápida para usted, o lo apoya para solicitarla, Community y Más le otorgará automáticamente una apelación rápida.

Si usted o su representante designado solicitan una apelación rápida sin el apoyo de un médico, Community y Más revisará su solicitud. Si no aceptamos su solicitud de apelación rápida, le enviaremos una carta dentro de los tres días calendario notificándole que tomaremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 30 días calendario. La carta también le indicará cómo presentar una queja si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar su solicitud de apelación rápida y le explicará que le daremos automáticamente una decisión rápida si obtiene el apoyo de un médico para una apelación rápida.

Nivel de apelación 2:  si rechazamos cualquier parte de su primera apelación, su apelación pasa automáticamente al Nivel de apelación 2, donde una organización de revisión independiente (IRE) revisará su caso. La organización de revisión independiente no tiene conexión con Community y Más Health Plan. Le informaremos por escrito que su apelación ha sido enviada a esta organización para su revisión. Para obtener detalles completos y explicaciones adicionales sobre el proceso de apelación, consulte el Manual para participantes de Community y Más.

Nivel de apelación 3:  si la organización que revisa su caso en el Nivel de apelación 2 no falla completamente a su favor, usted o su representante designado pueden solicitar una revisión por parte de un juez de derecho administrativo por escrito dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se le notificó. la decisión tomada en el Nivel de Apelación 2.

Nivel de apelación 4:  si recibe una denegación en el Nivel de apelación 3, usted o su representante designado pueden solicitar una revisión presentando una solicitud por escrito ante el Consejo de Apelaciones de Medicare. La carta que reciba del juez de derecho administrativo le indicará cómo comunicarse con el Consejo.

Nivel de apelación 5:  Para solicitar una revisión judicial de su caso, debe presentar una acción civil en un Tribunal de Distrito de los Estados Unidos. La carta que reciba del Consejo de Apelaciones de Medicare en el Nivel de Apelación 4 le indicará cómo solicitar esta revision.

Formulario electrónico de quejas de Medicare

Para descargar una copia en blanco del formulario electrónico de quejas de Medicare, haga clic en 

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

También puede acceder a información adicional sobre cómo presentar una queja en el sitio web de Medicare en https://www.medicare.gov/

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