Política de Transición de Drogas

Community y Más  (HMO C-SNP), a un plan de Medicare, Politica de Transicion

Cuando se convierte en participante de Community y Más, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Los participantes actuales también pueden verse afectados por los cambios en nuestro formulario de un año al siguiente. Puede hablar con su médico para que le ayude a decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté cubierto por Community y Más o solicitar una excepción al formulario (determinación de cobertura) para obtener cobertura para el medicamento.

Puede consultar el Capítulo 9 de su Manual para participantes para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. También puede llamar a Servicios para participantes si:

• Su medicamento no se encuentra actualmente en nuestro formulario;

• Su medicamento está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada;

• Su medicamento ya no estará en nuestro formulario el próximo año y necesita ayuda para cambiar a otro medicamento que esté cubierto; o

• Necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario.

Community y Más puede proporcionar un suministro temporal del medicamento que no está en el formulario si necesita una recarga del medicamento durante los primeros 90 días de su nueva membresía en nuestro plan. Si es un participante actual afectado por un cambio en el formulario de un año al siguiente, le proporcionaremos un suministro temporal del medicamento si necesita volver a surtirlo durante los primeros 90 días del nuevo año del plan. Durante este período debe hablar con su médico para determinar el curso de acción correcto.

Cuando acude a una farmacia de la red y Community y Más proporciona un suministro temporal de un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario, o que tiene restricciones o límites de cobertura (pero que por lo demás se considera un “medicamento de la Parte D”), cubriremos un suministro de 31 días (a menos que la receta esté escrita para menos días). Después de que Community y Más cubra el suministro temporal de 31 días, generalmente no volveremos a pagar estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. Community y Más le proporcionará un aviso por escrito después de que cubrimos su suministro temporal. El aviso proporcionará una explicación de los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo trabajar con su proveedor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que esté cubierto por Community y Más.

Si es un participante nuevo que reside en un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos), Community y Más cubrirá un suministro de transición de 31 días (a menos que la receta esté escrita para menos días). Si es necesario, Community y Más cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que un nuevo participante esté inscrito en nuestro plan. Si ha estado inscrito en nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada, cubriremos un suministro de emergencia temporal de 31 días de ese medicamento. medicamento (a menos que la receta sea para menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

También proporcionaremos una cobertura temporal cuando experimente un cambio en el nivel de atención que recibe, por ejemplo, cuando le den el alta del hospital a un centro de atención a largo plazo o a su hogar. Haremos determinaciones y redeterminaciones de cobertura tan pronto como su condición de salud lo requiera. Se le proporcionará un suministro de emergencia de medicamentos que no están en el formulario, incluidos medicamentos que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para participantes al 1-800-232-3133, TTY/TDD: 1-855-266-4584, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte.

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