Formulario y prescripción

La información proporcionada para Community y Más (HMO C-SNP), un plan de Medicare, es para el año de beneficios actual. Pretende ser un resumen del plan. Si necesita una explicación completa de los beneficios, servicios y costos asociados con este plan, consulte su Manual para participantes .

Herramienta de búsqueda de medicamentos de Community y Más

Puede utilizar la herramienta de búsqueda de medicamentos para buscar en nuestro formulario en línea y ver si sus medicamentos están cubiertos y a qué farmacias puede acudir. Haga clic en el enlace a continuación para acceder a nuestra herramienta de búsqueda de medicamentos. Luego tendrá que seleccionar su nivel de ingresos (basado en el tamaño de una familia de 1 persona) para obtener el detalle más preciso del costo de los medicamentos.

Herramienta de búsqueda de medicamentos

Ciertas farmacias no están disponibles para todos los participantes (Home Infusion, Long-Term Care, Indian Health y Specialty). Este listado de farmacias no garantiza que la farmacia todavía esté en la red. Comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes al 1-800-232-3133 (TTY 1-855-266-4584) para obtener más información sobre las farmacias de nuestra red.

Programa Parte D

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red, estas son farmacias que tienen contrato con Community y Más para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. Hay algunas farmacias minoristas en Community y Más donde puede obtener un suministro extendido de todos los medicamentos.

Para ubicar una farmacia minorista en la red de Community y Más, llame a Servicios para participantes o revise la lista de farmacias.

Community y Más  tiene contratos con más de 400 farmacias que igualan o superan los requisitos de Medicare para el acceso a farmacias en el área de servicio aprobada del Plan.

Surtir recetas fuera de la red

En la mayoría de los casos, Community y Más solo cubre medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red cuando una farmacia de la red no está disponible o en caso de una emergencia.

Si obtiene su receta en una farmacia fuera de la red, es posible que deba pagar el costo total de la receta. Puede solicitar a Community y Más que le reembolse su parte del costo enviando un formulario de reclamo a la siguiente dirección:

Community y Más
Attention:
Farmacia y Formulario
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914

Servicio de farmacia de pedidos por correo

Puede obtener medicamentos de mantenimiento a través del servicio de farmacia por correo de Community y Más. Estos son medicamentos recetados que usted toma regularmente para una condición médica crónica o de largo plazo. Tenga en cuenta que estos son los únicos medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de pedido por correo.

Cuando solicita medicamentos recetados a través del servicio de farmacia de pedidos por correo de Community y Más, debe solicitar un suministro del medicamento para al menos 31 días y no más de 93 días. Generalmente, la farmacia de pedidos por correo tarda 10 días en procesar su pedido y enviárselo.

La mejor evidencia disponible

Para acceder a la “Política de mejor evidencia disponible” de CMS, haga clic en el siguiente enlace. Será dirigido al sitio web de CMS.

Mejor evidencia disponible (BAE)

Lista de medicamentos cubiertos para 2024 (formulario)

Community y Más cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento cumpla con los siguientes criterios:

 

  • Es médicamente necesario,  
  • se surte en una farmacia de la red, o

  • abastecido a través de nuestro servicio de farmacia de pedido por correo de la red, y

  • se siguen todas las reglas de cobertura.


La lista de medicamentos cubiertos y/o redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte..

Qué medicamentos están en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de 2024?

Si necesita una copia del formulario de medicamentos o la lista más reciente de cambios, comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes al 1-800-232-3133 (TTY  1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Para saber si su medicamento está en el formulario, haga clic en el enlace Lista de medicamentos cubiertos 2024 para ver información adicional sobre el formulario de Community y Más. La primera parte de este folleto del formulario le indica cómo encontrar un medicamento en nuestra lista más reciente del formulario.

 
Haga clic en el siguiente enlace para acceder al formulario/lista de medicamentos más reciente.

Mensaje importante sobre lo que usted paga por las vacunas: nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo para usted. Llame a Servicios para participantes para obtener más información.

Mensaje importante sobre lo que paga por la insulin: no pagará más de $35 por un suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, sin importar en qué nivel de costo compartido se encuentre, incluso si no ha pagado su deducible.

Catálogo de beneficios de venta libre

Los participantes de Community y Más tienen un nuevo beneficio OTC para 2024. Recibirán $155 cada trimestre (tres meses), impuestos incluidos, para gastar en artículos OTC que se encuentran en su catálogo OTC. Cualquier cantidad no utilizada no se trasladará al siguiente trimestre. Es posible que se apliquen algunas limitaciones. Consulte el catálogo de OTC para obtener más información o llame al Departamento de Servicios para participantes al 1-800-232-3133 (TTY 1-855-266-4584).

Catálogo de beneficios de venta libre - Ingles

Catálogo de beneficios de venta libre - Español

Catálogo de beneficios de venta libre: Vietnamita

 

Gestión de utilización (UM) y garantía de calidad UM

Hay ciertos medicamentos recetados que Community y Más pueden tener requisitos adicionales de cobertura o límites. Estos requisitos y límites garantizan que los participantes de Community y Más utilicen estos medicamentos de la manera más eficaz. Estos requisitos y límites fueron desarrollados para Community y Más por un equipo de médicos y/o farmacéuticos. Estos requisitos se desarrollaron para ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros participantes.

Los requisitos de cobertura o límites de ciertos medicamentos se enumeran a continuación:

Sustitución Genérica: Cuando hay una versión genérica de un medicamento de marca disponible, las farmacias de la red Community y Más le darán automáticamente la versión genérica, a menos que su médico haya solicitado el medicamento de marca y hayamos aprobado esta solicitud. También tiene la opción de solicitar una excepción (determinación de cobertura).

 

Autorización Previa: Community y Más le permite obtener autorización previa para ciertos medicamentos. Los proveedores autorizados deberán obtener la aprobación de Community y Más antes de surtir su receta. Es posible que su medicamento recetado no esté cubierto si no obtiene la aprobación previa del plan. Haga clic en el siguiente enlace para acceder a  los Criterios de autorización previa de Community y Más Parte D:

Terapia escalonada: En algunos casos, Community y Más requiere que primero pruebe un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Community y Más puede exigir que su médico le recete el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B.

Límites de cantidad:  Community y Más limita la cantidad de medicamento que está cubierto por receta o dentro de un período de tiempo específico. Los límites de cantidad se indican en el formulario.

Llame a Servicios para participantes si necesita averiguar si el medicamento que toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales. Si su medicamento está sujeto a una de estas restricciones o límites adicionales y su médico determina que usted no puede cumplir con la restricción o límite adicional por razones de necesidad médica, usted, su médico u otro profesional que receta puede solicitar una excepción (determinación de cobertura ). Consulte su Manual para participantes para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.

Seguro de calidad

Community y Más realiza revisiones de utilización de medicamentos para todos nuestros participantes para determinar que están recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los participantes que tienen más de un médico que les receta sus medicamentos. Estos se llevan a cabo cada vez que obtiene una receta y de forma regular revisando Community y Más. Durante estas revisiones, Community y Más busca las siguientes señales de alerta o problemas con los medicamentos:

  • Posibles errores de medicación.
  • Medicamentos duplicados que son innecesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica. 
  • Medicamentos que son inapropiados debido a su edad o sexo. 
  • Posibles interacciones dañinas entre los medicamentos que está tomando.  
  • Alergias a medicamentos.
  • Errores de dosificación de medicamentos.

Si Community y Más identifica una señal de alerta o un problema con un medicamento durante nuestra revisión de utilización de medicamentos, trabajaremos con su médico u otra persona que prescribe para corregirlo.

Programa de gestión de terapia con medicamentos (MTM)

Community y Más offers a medication therapy management (MTM) program to help you and your doctor(s) make sure that your medications are working to improve your health. This program is not a benefit. It is a voluntary program and is available free of charge to eligible members.

Elegibilidad para el programa MTM

Los participantes que tengan tres o más de las siguientes enfermedades crónicas, que tomen al menos ocho (8) medicamentos de la Parte D y cuyo costo total de medicamentos para el año 2024 se espera que exceda los $5,330, serán elegibles para nuestro programa.

  • Asma

  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

  • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

  • Diabetes

  • Hipertensión

  • Dislipidemia

  • Osteoporosis

  • Enfermedad cardiovascular (anticoagulación, fibrilación auricular, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad de las arterias periféricas)

Los participantes que se determine que están en riesgo según el Programa de administración de medicamentos (DMP), que está relacionado con la utilización de opioides, también serán elegibles para el Programa MTM.

Inscripción al programa MTM

Todos los participantes elegibles serán inscritos automáticamente en el programa MTM. Los participantes elegibles recibirán una carta de bienvenida por correo que les brindará la oportunidad de llamar y programar una revisión integral de medicamentos (CMR) o comunicarse con Servicios para participantes si tiene alguna pregunta adicional sobre el programa.

Los farmacéuticos contratados por MTM de Community y Más también pueden comunicarse con los participantes elegibles para programar una CMR.

Propósito y beneficios del programa MTM

El objetivo del programa es ayudarle a:

  • Aproveche al máximo sus medicamentos

  • Reduzca su riesgo de reacciones dañinas a medicamentos

  • Encuentre alternativas de menor costo a sus medicamentos

Obtenga respuestas a sus preguntas sobre medicamentos recetados y de venta libre (OTC)

Servicios ofrecidos con el Programa MTM:

  • Revisión Integral de Medicamentos (CMR). Este servicio se brinda anualmente.

  • Revisión de medicación dirigida (TMR). Este servicio se brinda trimestralmente.

Qué es una Revisión Integral de Medicamentos (CMR)?

Una CMR es una consulta interactiva de persona a persona con un farmacéutico para revisar medicamentos recetados y de venta libre. La revisión tarda unos 30 minutos en completarse. Después de la CMR, el farmacéutico proporcionará un resumen escrito de la conversación que incluye un plan de acción de medicación personalizado y una lista de medicamentos personal.

Se puede solicitar una copia en blanco de la Lista personal de medicamentos llamando a Servicios para participantes. También puede descargar una copia en blanco haciendo clic en el siguiente enlace:

 Lista personal de medicamentos

What is a Targeted Medication Review (TMR)?

Los farmacéuticos realizan una TMR trimestralmente para evaluar el uso de medicamentos, controlar si algún problema no resuelto necesita atención y determinar si han surgido nuevos problemas con la terapia farmacológica. Los hallazgos de estas revisiones trimestrales pueden ayudar a determinar si es necesaria una intervención de seguimiento para el participante y/o su médico.

Tanto las CMR como las TMR se pueden realizar en persona o por teléfono.

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro programa MTM, comuníquese con Servicios para participantes al

 1-800-232-3133, TTY/TDD: 1-855-266-4584, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.

Política de transición de drogas

Como nuevo participante de Community y Más, es posible que esté tomando medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o que puedan tener ciertas restricciones. Estos pueden requerir autorización previa o terapia escalonada. Los participantes existentes pueden verse afectados por los cambios en nuestro formulario de un año al siguiente. Revise la Política de Transición de Medicamentos de Community y Más, haciendo clic en el siguiente enlace:

  • Política de transición de drogas

Cambios en el formulario

Community y Más puede realizar cambios en nuestro formulario durante el año. Algunos de los cambios pueden afectar los medicamentos cubiertos y cuánto pagará al surtir su receta. Estos cambios incluyen:

  • Eliminar o agregar medicamentos del formulario

  • Requerir autorizaciones previas, cambios en los límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada para un medicamento específico

  • Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo  

Cambios en el formulario 01/02/2024        

 

Qué pasa si su medicamento no está en el formulario?

Si no puede encontrar su receta en el formulario de Community y Más, llame a Servicios para participantes para asegurarse de que no esté cubierta. Una vez que Servicios para participantes haya confirmado que su medicamento no está cubierto, tiene las siguientes opciones:

  • Puede solicitarle a su médico que lo cambie por otro medicamento que esté cubierto en nuestro formulario.

  • Puede solicitar a Community y Más que haga una excepción para cubrir su medicamento.

  • Puede optar por pagar de su bolsillo el medicamento y solicitar que Community y Más le reembolse solicitando una excepción. Tenga en cuenta que esto no significa que Community y Más le reembolsará si no se aprueba la solicitud de excepción. Puede apelar la denegación del Plan, si no se concede la excepción.

Determinación de cobertura de medicamentos

Usted, su representante que actúa en su nombre, su médico recetante u otro prescriptor pueden solicitar una determinación de cobertura/organización estándar o rápida. Se puede realizar una solicitud por escrito imprimiendo uno de los siguientes formularios:

  • Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de CMS

  • Formulario de determinación de cobertura de MedImpact Parte D


El formulario completo debe enviarse por fax, correo postal o entregarse en persona a:

 

Community y Más
Attention:
Farmacia y Formulario
2420 Fenton Street, Suite 100
Chula Vista, CA 91914

 

Para tomar una decisión rápida, llame a nuestro Departamento de Servicios para participantes al 1-800-232-3133 (TTY 1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos.

 

Community y Más tomará decisiones oportunas cuando usted nos solicite cubrir un medicamento recetado de la Parte D de Medicare. La decisión sobre si Community y Más cubrirá un medicamento recetado de la Parte D puede ser:

  • Una "decisión estándar" que se toma dentro del plazo estándar (normalmente dentro de las 72 horas)

  • Una "decisión rápida" que se toma más rápidamente (normalmente en 24 horas)

Puede solicitar una decisión rápida solo si usted, su médico u otro profesional que prescribe cree que esperar una decisión estándar podría dañar su salud o su capacidad para funcionar.

 

Las decisiones rápidas se aplican únicamente a solicitudes de medicamentos de la Parte D que aún no ha recibido. No puede obtener una decisión rápida si solicita el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió.

Si le informamos sobre la decisión de Community y Más de no brindar una revisión "rápida" por teléfono, puede solicitar una queja acelerada en ese momento si no está de acuerdo.

Community y Más le enviará una carta explicando nuestra decisión dentro de los tres días calendario posteriores a su llamada. La carta también le indicará cómo presentar una "queja" si no está de acuerdo con la decisión de Community y Más de denegar su solicitud de revisión "rápida", y le explicará que Community y Más le dará automáticamente una decisión rápida si obtiene una explicación del médico u otra persona que prescribe.

 Consulte el Manual para participantes para obtener más detalles sobre este proceso.

Apelaciones y quejas

Community y Más ofrece un proceso de apelaciones y quejas para nuestros participantes para garantizar que obtengan respuestas a cualquier inquietud o problema que puedan encontrar. También puede consultar la sección "Quejas y apelaciones" del Manual para participantes para obtener detalles adicionales sobre quejas y apelaciones..

Apelaciones y quejas

Community y Más ofrece un proceso de apelaciones y quejas para nuestros participantes para garantizar que obtengan respuestas a cualquier inquietud o problema que puedan encontrar. También puede consultar la sección "Quejas y apelaciones" del Manual para participantes para obtener detalles adicionales sobre quejas y apelaciones.

Apelaciones

Como participante, puede presentar una apelación si Community y Más tomó la decisión de no pagar, no aprobar o suspender un servicio que cree que debería estar cubierto o proporcionado. Esto podría incluir rechazos de medicamentos o involucrar el pago de servicios (problemas de facturación o reembolso) que recibió o cree que debería recibir bajo el programa de farmacia Community y Más. Usted, su médico recetante u otro prescriptor que actúe en su nombre y al notificarle, o su representante designado deben presentar una solicitud de apelación por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la notificación de la determinación de cobertura (es decir, la fecha impresa o escrita en el aviso).

 Debe enviar su apelación por escrito a:

Community y Más
Attention: Supervisor de Apelaciones
2420 Fenton Street, Suite 100 
Chula Vista, CA 91914 

 

O envíe un fax al (619) 476-3834 

Community y Más Plan revisará su apelación y le responderá por escrito informándole de nuestra decisión dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Si cree que su salud podría verse gravemente perjudicada al esperar una decisión sobre un servicio, su médico u otro prescriptor pueden solicitar una decisión más rápida que se emite dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. 

En ambos casos, recibirá una notificación por escrito del resultado de su apelación.

Quejas

Recibirá una carta escrita informándole que Community y Más recibió su queja y el tiempo estimado para una respuesta por escrito. Se le enviará por correo una carta de resolución escrita dentro de los treinta (30) días posteriores a que Community y Más reciba su queja.

Si tiene preguntas sobre el estado de su queja, llame al Departamento de Servicios para participantes al

 1-800-232-3133 (TTY 1-855-266-4584). Community y Más representatives are available 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. You may opt to submit your Grievance in a letter and send it directly to Community y Más at the following address:

 

Community y Más
Attention: Grievance and Appeals Supervisor
2420 Fenton Street, Suite 100 
Chula Vista, CA 91914

 

O envíe un fax al   (619) 476-3834

 

Recibirá una carta escrita informándole que Community y Más recibió su queja y el tiempo estimado para una respuesta por escrito. Se le enviará por correo una carta de resolución escrita dentro de los treinta (30) días posteriores a que Community y Más reciba su queja.

 
Si tiene preguntas sobre el estado de su queja, llame al Departamento de Servicios para participantes al1-800-232-3133 (TTY 1-855-266-4584). Los representantes de Community y Más están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos.

Para obtener información adicional sobre el proceso de quejas de Community y Más, consulte el Manual para participantes.

Hay dos tipos de quejas que puede solicitor:

 

Queja acelerada (rápida) (24 horas): Usted, cualquier médico o su representante designado pueden solicitar una queja formal rápida si no está de acuerdo con la decisión del Plan Community y Más Cal de no darle una decisión rápida sobre un asunto de atención médica, o si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar una extensión de tiempo en una decisión inicial o apelación. Community y Más Plan responderá a este tipo de queja por teléfono, dentro de las 24 horas siguientes al momento en que recibimos su queja y dentro de los tres días calendario, recibirá una carta escrita.

 

La queja estándar (30 días): Es cualquier otro tipo de queja. Community y Más Plan debe responderle con prontitud según lo requiera su condición médica, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, también puede enviar su queja a Community y Más Plan, a la Organización de Mejora de la Calidad (QIO), una organización de revisión independiente, o a ambas. La QIO se llama Livanta.

 

Las quejas a Livanta deben realizarse por escrito a la siguiente dirección:

 

Livanta

Programa BFCC-QIO
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 207011 

 

Línea de ayuda para quejas de beneficiarios de Medicare de Livanta California: 1-877-588-1123, or TTY 1-855-887-6668

Nombramiento de Representante

Tiene la opción de nombrar un representante para que actúe en su nombre y solicite una determinación de cobertura, una excepción al formulario, una queja y/o una apelación.

Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, médico u otra persona para que actúe en su nombre. Tiene la opción de designar a un representante para que actúe en su nombre y solicite una determinación de cobertura, una excepción al formulario, una queja formal o una apelación. Cuando se completa, este formulario le otorga a esta persona permiso legal para actuar como su representante autorizado. Haga clic en el siguiente enlace para acceder al formulario de nombramiento de representante de CMS (formulario CMS -1696):

El formulario completo debe enviarse por fax, correo postal o entregarse en persona a:

 

Community y Más
Attention: Farmacia y Formulario
2420 Fenton Street, Suite 100 
Chula Vista, CA 91914

 

O envíe un fax al (619) 476-3834

Formulario Electrónico de Quejas

Para descargar una copia en blanco del formulario de queja electrónico, haga clic en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

 

También puede acceder a información adicional en el sitio web de Medicare en https://www.medicare.gov/

Disclaimers

Community y Más (HMO C-SNP) is an HMO C-SNP health plan with a Medicare contract.  Enrollment in this plan depends on contract renewal.

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-232-3133, TTY users should call 1-855-266-4584, 24 hours a day, 7 days a week. The call is free.

 

ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles sin cargo. Llame al 1-800-232-3133 (TTY: 1-855-266-4584). Las llamadas a estos números son gratuitas.

 

请注意:如果您说简体中文,可免费获得语言援助服务。请致电 1-800-232-3133 (听障专线:1-855-266-4584)。通话免费。

 

PANSININ: Kung nagsasalita kayo ng ibang wika, may mga paglingkod na pagtulong sa wika na maabot ninyo, na libre. Tawagan ang 1-800-232-3133 (TTY: 1-855-266-4584). Liber ang tawag na ito.

 

請注意:如果您說繁體中文,可免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-232-3133(聽障專線:1-855-266-4584)。通話免費。

 

CHÚ Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, sẽ có sẵn cho bạn. Gọi số 1-800-232-3133(TTY: 1-855-266-4584). Cuộc gọi được miễn phí.

 

1-800-232-3133 تنبيه: إذا كنت تتحدث اللغة العربية ، فأن خدمات المساعدة اللغوية متاحة لك بدون اي مقابل. إتصل بالرقم :

1-855-266-4584او الهاتف النصي :

كلا الرقمين متوفرين ٢٤ ساعة باليوم ٧ أيام بالاسبوع.

 

توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می‌کنید، خدمات کمک زبانی، به صورت رایگان، در اختیار شماست. با3313-232-800-1 (پیام‌نگار: 4584-266-855-1) تماس بگیرید. تماس با این شماره‌ها رایگان است.

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