Cobertura Fuera de la Red

Con excepciones limitadas, mientras sea participante de nuestro plan, debe utilizar proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que Community y Más autoriza el uso de servicios fuera del área. proveedores de la red.

Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados.

Debe recibir atención de proveedores de la red.

Por lo general, el plan no cubrirá la atención de un proveedor que no trabaje con el plan de salud. A continuación se muestran algunos casos en los que esta regla no se aplica:

• El plan cubre atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y ver qué  significa atención de emergencia  o  de urgencia  , consulte a continuación.

• Si necesita atención que cubre nuestro plan y nuestros proveedores de la red no pueden brindársela, puede obtener la atención de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener autorización del plan antes de buscar atención. En esta situación, cubriremos la atención sin coste alguno para usted. Para obtener más información sobre cómo obtener aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, consulte a continuación.

• El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan por un período breve. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.

• Cuando se inscribe por primera vez en el plan, puede solicitar continuar consultando a sus proveedores actuales. Con algunas excepciones, debemos aprobar esta solicitud si podemos establecer que usted tenía una relación existente con los proveedores (consulte el Capítulo 1 del Manual para participantes). Si aprobamos su solicitud, podrá continuar consultando a los proveedores que consulta ahora durante un máximo de 12 meses para recibir servicios. Durante ese tiempo, un coordinador de atención se comunicará con usted para ayudarlo a encontrar proveedores en nuestra red. Después de 12 meses, ya no cubriremos su atención si continúa consultando a proveedores fuera de la red.

Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

Bajo algunas condiciones, un participante puede tener derecho a completar los servicios cubiertos con un médico u hospital cuyo contrato haya finalizado. Un participante recién cubierto también puede tener derecho a completar los servicios cubiertos con un médico no contratado si el participante estaba recibiendo servicios de ese médico en el momento en que la cobertura con CHG entró en vigencia. Consulte el Manual para participantes, Capítulo 3.

• Tenga en cuenta: si acude a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, debe pagar el costo total de los servicios que recibe. Los proveedores deben informarle si no son elegibles para participar en Medicare.

Recibir atención cuando tiene una emergencia médica

Qué es una emergencia médica?

Una  emergencia médica  es una condición médica con síntomas como dolor intenso o lesión grave. La afección es tan grave que, si no recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente (es decir, una persona con un conocimiento promedio de salud y medicina) podría esperar que resulte en:

• Riesgo grave para su salud o la del feto;

• Daño grave a las funciones corporals;

• Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo;

En el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, es decir, parto en un momento en el que ocurriría cualquiera de las siguientes situaciones:

• No hay tiempo suficiente para trasladar de manera segura al participante a otro hospital antes del parto.

• La transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad del participante o del feto.

Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo más rápido possible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero la aprobación o una remisión de su PCP.

• Lo antes posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia.  Necesitamos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Sin embargo, no tendrá que pagar por los servicios de emergencia debido a una demora en informarnos. El número de teléfono figura en el reverso de su tarjeta de identificación de participante. Estamos abiertos las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudarle.

Qué está cubierto si tienes una emergencia médica?

Puede obtener atención de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan la cubre. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.

Una vez finalizada la emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento para asegurarse de que se mejore. Su atención de seguimiento será cubierta por nosotros. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención lo antes possible.

Y si después de todo no fuera una emergencia médica?

A veces puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Podría acudir a atención de emergencia y pedirle al médico que le diga que en realidad no se trata de una emergencia médica. Siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico diga que no fue una emergencia, cubriremos su atención adicional solo si:

• Acude a un proveedor de la red,  o

• La atención adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue las reglas para recibir esta atención. (Consulte la siguiente sección).

Obtener atención urgentemente necesaria

Qué es la atención que se necesita con urgencia?

La atención de urgencia  es la atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección repentina que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, es posible que tenga un brote de una afección existente y necesite tratamiento.

Recibir atención de urgencia cuando se encuentra en el área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención necesaria con urgencia  solo  si:

• Obtiene esta atención de un proveedor de la red,

• Sigue las demás reglas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos la atención urgente que reciba de un proveedor fuera de la red.

También tienes acceso a Centros de Atención de Urgencia. Para obtener información sobre los Centros de atención de urgencia disponibles, comuníquese con el personal de Servicios para participantes al 1-800-232-3133, los usuarios de TTY deben llamar al  1-855-266-4584, nuestro personal de Servicios para participantes está disponible para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. dias por semana.

Recibir atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del área de servicio, es posible que no pueda recibir atención de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre atención de urgencia ni ningún otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.

Consulte su Manual para participantes para obtener información completa sobre la cobertura médica fuera de la red, o también puede comunicarse con el personal de Servicios para participantes al 1-800-232-3133. Nuestro personal de Servicios para participantes está disponible para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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